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Telefono 

e-mail (eventuale)

classe frequentata

Nome e Cognome Insegnante

Indirizzo Completo  

Telefono 

e-mail

Nome della Scuola

Indirizzo Completo Scuola (con tel., e-mail e fax)

Programma
( specificare Autori,Titoli e Durata)



Allegati :
1)Autocertificazione data di nascita e classe frequentata
2) Ricevuta della Quota di iscrizione di 30 Euro pagabile nei seguenti modi:
a) Bonifico bancario
c/o Banca Popolare di Bari - Filiale di Barletta - via Ferdinando d'Aragona, 173 - Barletta
c/c n. 1000866  ABI 05424 CAB 41350 CIN D
IBAN IT33 D054 2441 3500 0000 1000 866
b) Assegno Bancario N.T. o Vaglia Postale Telegrafico
intestato a:
Associazione Cultura e Musica - G.CURCI     via P.Mascagni,1 70051 BARLETTA (BT)
Si dichiara di aver preso visione e di accettare le norme del Regolamento.
Si autorizza l'Associazione Curci all'utilizzo dei presenti dati per le necessità della manifestazione ( invio bandi, comunicazioni a riviste specializzate et similia ).

Data / / Firma....................................................

Firma del Genitore per i minori...........................................
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N.B. Le domande, i cui fac-simile possono essere riprodotti a macchina o in fotocopia,
debbono essere trasmesse entro e non oltre il termine del 30 APRILE 2010 a:
"Associazione Cultura e Musica - G.Curci"    Via Mascagni,1       70051 Barletta (BT)
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