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Pianoforte a 4 mani   Duo-Strumenti
  
Ensemble - Formazione

Coro e/o Orchestra

Categoria A     B    C   D      E    F   G   H    I

Cognome e Nome del 1° Elemento (o del Direttore)

nato a  il  / /  

strumento

Indirizzo Completo     

e-mail     Tel. 

classe frequentata

Cognome e Nome del 2° Elemento

nato a  il  / /  

strumento

Indirizzo Completo     

e-mail     Tel. 

classe frequentata

Nome della Scuola

Indirizzo Completo Scuola ( con tel., fax e e-mail)

Insegnante/i (Cognome, Nome, Indirizzo Completo, Tel. e e-mail):


Programma
(specificare Autori, Titoli e Durate)


Allegati:

1) Certificato di nascita in carta libera di ciascun componente ( o autocertificazione sostitutiva )

2) Ricevuta della Quota di Iscrizione di 50 Euro (Pf. a 4 mani - Duo) o
di 50 Euro (Piccoli Ensemble) o di 100 Euro ( Cori e/o Orchestre ) pagabile nei seguenti modi:
a) Bonifico bancario
c/o Banca Popolare di Bari - Filiale di Barletta - via Ferdinando d'Aragona, 173 - Barletta
c/c n. 1000866  ABI 05424 CAB 41350 CIN D
IBAN IT33 D054 2441 3500 0000 1000 866
b) Assegno Bancario N.T. o Vaglia Postale Telegrafico
intestato a:
Associazione Cultura e Musica - G.CURCI     via P.Mascagni,1 70051 BARLETTA (Bt)

3) Elenco Nominativo dei componenti il complesso, con i relativi strumenti,
indirizzi e dati anagrafici ( per Ensemble e Cori e/o Orchestre)
Si dichiara di aver preso visione e di accettare le norme del Regolamento. Si autorizza l'Associazione Curci all'utilizzo dei presenti dati per le necessità della manifestazione ( invio bandi, comunicazioni a riviste specializzate et similia )
 Data / /

Firma/e................................................................................................................................

Firma del Genitore per i minori................................................................................................
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N.B. Le domande, i cui fac-simile possono essere riprodotti a macchina o in fotocopia,
debbono essere trasmesse entro e non oltre il termine del 30 APRILE 2010 a:
"Associazione Cultura e Musica - G.Curci"   Via Mascagni,1         70051 Barletta (BT)
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